Reparatieformulier

Uw naam

Geef a.u.b. uw naam op!

Uw e-mail

Geef a.u.b. uw e-mailadres op!

Mobiele nummer

Geef a.u.b. uw mobiele nummer op!

Bedrijfsnaam

Geef a.u.b. uw bedrijfsnaam op!

Straat en huisnummer

Geef a.u.b. straat en huisnummer op!

Postcode

Geef a.u.b. uw postcode op!

Plaats

Geef a.u.b. uw plaatsnaam op!

Land

Geef a.u.b. uw land op!

Glasschade?

Ja Nee Geef a.u.b. op of er glasschade is!

Glasmaat

Geef a.u.b. de glasmaat op!

Aantal ruiten kapot dek

Geef a.u.b. op hoeveel ruiten kapot zijn in het dek

Aantal ruiten kapot gevel

Geef a.u.b. op hoeveel ruiten kapot zijn in de gevel

Is er voldoende reparatie glas aanwezig?

Geef a.u.b. op of er voldoende reparatieglas beschikbaar is!

Zijn er voldoende geharde ruiten aanwezig?

Geef a.u.b. op of er voldoende geharde ruiten aanwezig zijn!

Lijst met padnummers van kapotte ruiten

Geef a.u.b. door op welke padnummers de kapotte ruiten zijn!

Te repareren locatie

Geef a.u.b. de locatie van de reparatie op!

Bouwjaar kas

Geef a.u.b. de bouwjaar van de kas op!

Te repareren onderdeel

Geef a.u.b. het onderdeel op dat u wilt laten repareren!

Hoeveel hoge buisrailkarren (opgeladen) zijn er beschikbaar in dit overzicht

Geef a.u.b. door hoeveel hoge buisrailkarren (opgeladen) er beschikbaar zijn!

Extra informatie (niet verplicht)

Geef a.u.b. uw extra informatie indien beschikbaar.

Schadefoto 1 (max. 3 MB)

Selecteren

Stuur a.u.b. foto's mee van de schade!

Schadefoto 2 (max. 3 MB)

Selecteren

Stuur a.u.b. een extra foto mee van de schade!

Schadefoto 3 (max. 3 MB)

Selecteren

Stuur a.u.b. een extra foto mee van de schade!

Ik ga akkoord dat Havecon mijn persoonlijke gegevens verzamelt om deze reparatie af te handelen. Geef a.u.b. op of u akkoord gaat met onze privacy voorwaarden!

Ik ben geen robot

Genereer andere code Invalid Input

Verzenden